■ 승강기 안전관리법 시행규칙 [별지 제25호서식]
안전검사 신청서
※ 유의사항과 작성방법을 확인하시고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 수시검사: 15일 정기검사ㆍ정밀안전검사: 30일
신청인	건물명(상호)	사업자등록번호
대표자 성명	대표자 생년월일
사무소 소재지	사무소 전화번호/팩스번호
승강기 소재지
안전검사의 종류 [ ] 정기검사 [ ] 수시검사 [ ] 정밀안전검사
안전 검사 대상 승강기	승강기의 종류	운행 층수	수량	제조ㆍ수입업체명	유지관리업체	정기검사의 검사주기 도래일	검사 희망일
구조	용도	업체명	등록번호
		층	총 대
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		층	총 대
		층	총 대
		층	총 대
「승강기 안전관리법」 제32조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제53조제1항에 따라 위와 같이 안전검사를 신청합니다.
년 월 일
		신청인	(서명 또는 인)
[ ] 한국승강기안전공단 이사장, 지정검사기관의 장 [ ] 행정안전부장관	귀하
붙임서류 (수시검사 신청 시)	1. 승강기의 종류, 제어방식, 정격속도, 정격용량 또는 왕복운행거리를 변경한 경우 변경한 내용을 확인할 수 있는 서류 2. 승강기의 제어반 또는 구동기를 교체한 경우 해당 부품안전인증서의 사본 및 관련 기술도서 3. 승강기에 사고가 발생하여 수리한 경우 수리한 내용을 확인할 수 있는 서류	수수료 제81조제1항에 따른 수수료
유의사항
1. 공단 또는 지정검사기관은 처리기간 란의 처리기간까지 안전검사 업무 처리를 완료해야 합니다. 다만, 정기검사의 검사주기 도래일이 지나 신청한 승강기의 경우에는 그 정기검사의 검사주기 도래일부터 30일 이내에 안전검사 업무 처리를 완료해야 합니다. 2. 안전검사 대상 승강기의 작성란은 별지 사용이 가능합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	서류 확인 (수시검사)	□	승인 (수시검사)	□	안전검사	□	결재	□	결과 통보
신청인		공단 또는 지정검사기관		공단		공단		공단 또는 지정검사기관		공단 또는 지정검사기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]